|
|
Проект протоколов РАСХНИИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА Основные положения методических рекомендаций РЛСХИ по интенсивной терапии сепсиса, принятых на Калужской согласительной конференции в июне 2004 года под председательством акад. В. С. Савельева. Критерии диагностики и классификация сепсиса:
Критерии органной дисфункции при сепсисе:
Начало интенсивной терапии Интенсивная терапия начинается безотлагательно у пациентов с гипотензией или признаками органной гипоперфузии. Целями терапии являются:
В случае, если не удается добиться сатурации смешанной венозной крови ≥ 70% при ЦВД 8-12 мм рт. ст., начинайте трансфузию эритроцитарной массы до достижения уровня гематокрита ≥ 30% и/или начинайте инфузию допамина/добу-тамина. Диагностика Кровь для микробиологического исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из вен верхних конечностей с интервалом 30 минут. Оптимальным является забор трех проб крови, что существенно повышает возможность выявления бактериемии. При необходимости осуществляется забор материала для микробиологического исследования из предполагаемого очага инфекции (спинно-мозговая жидкость, моча, секрет нижних дыхательных путей и пр.). Антибактериальная терапия Проведение антибактериальной терапии в первые часы после установления диагноза «сепсис» должно основываться на следующих принципах:
Оценка эффективности проводимой антибактериальной терапии осуществляется не ранее чем через 48-72 часа. Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
1 При высоком риске инфицирования MRSA следует учитывать целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии. Хирургическое лечение сепсиса Необходимо выявить очаг инфекции и, если возможно, провести его хирургическую санацию. Инфузионная терапия См. раздел «Начало интенсивной терапии». Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и, прежде всего, сердечного выброса. Для инфузионной терапии, практически с одинаковым результатом, применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Необходимо проведение инфузии коллоидов (300-500 мл) или кристаллоидов (500-1000 мл) в течение 30 минут. При сохраняющихся явлениях гипотензии и олигоурии целесообразно повторить инфузионную нагрузку, при отсутствии клиники острой миокардиальной недостаточности. Вазопрессоры Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус. Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных с септическим шоком. Нецелесообразно назначение допамина в «низких» дозировках с нефропротективной целью. Вазопрессин назначается в случаях неэффективности инфузионной терапии и использования вазопрессоров. Этот препарат не является заменой вазопрессорам и не может использоваться как препарат выбора для увеличения перфузионного давления. Инотропная поддержка Добутамин - препарат выбора для увеличения сердечного выброса и доставки кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки. Алгоритм выбора адренергических средств
Кортикостероиды Необходимо отказаться от необоснованного эмпирического назначения преднизолона и дексаметазона. Использование гидрокортизона в дозах 240-300 мг/сут на протяжении 5-7 дней в комплексе терапии СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью. В отсутствие лабораторных доказательств о развитии относительной надпочечниковой недостаточности, к использованию гидрокортизона в дозе 300 мг/сут (на 3-6 введений) следует прибегать при рефрактерном СШ или при необходимости введения для поддержания эффективной гемодинамики высоких доз катехоламинов. Активированный протеин С /Зигрис/ Введение АПС (дротрекогин альфа активированный, зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/ч в течение 96 часов снижает риск летального исхода. Показания - сепсис, сопровождающийся полиорганной недостаточностью, с высоким риском смерти, при отсутствии риска кровотечения (противопоказание). Трансфузия эритроцитарной массы Концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 90-100 г/л. Респираторная поддержка Необходимо использовать методологию «безопасной» ИВЛ, в соответствии с которой ИВЛ малоагрессивна при соблюдении следующих условий:
ИВЛ в положении больного на животе (прон-позиция) может быть эффективной в некоторых случаях дыхательной недостаточности. Начало снижения параметров респираторной поддержки возможно при регрессе патологического процесса в легких (ОПЛ/ОРДС, пневмонии) и устранения септического очага, поддерживающего системную воспалительную реакцию. «Отучение» от вентилятора необходимо проводить строго по протоколу. Нутритивная поддержка При проведении нутритивной поддержки целесообразно использовать следующие рекомендации:
Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов более эффективно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии. Контроль гликемии Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4,5-6,1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5-1 Ед/ч) для поддержания нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л). Контроль концентрации глюкозы - каждые 1-4 часа, в зависимости от клинической ситуации. Внутривенные иммуноглобулины Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ, является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Целесообразно использовать комбинацию IgG и IgM (Пентаглобин). Стандартный режим дозирования заключается во введении 3-5 мл/кг/сут в течение 3-х дней подряд. Профилактика тромбоза глубоких вен Имеющиеся данные в настоящее время подтверждают, что профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом. С этой целью могут использоваться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ). Эффективность и безопасность НМГ выше, чем нефракционированного гепарина. |
Наши новостиООО "МЕДИКАНА ФАРМ" начало осуществление поставок продукции в рамках реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2010 г. N 1141 "О порядке предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка". Продукция предназначена для пренатальной диагностики синдрома Дауна у плода. Информируем, о том что на препарат "Пентаглобин раствор для инфузий 50 мг/мл" успешно прошел процедуру подтверждения государственной регистрации и начал поступать на территорию Российской Федерации. В ближайшее время препарат будет доступен к продаже. Продуктовый портфель ООО «Медикана Фарм» пополнился новым препаратом Интратект (фл 20 мл) - стандартный иммуноглобулин человека, позволяющий довести патологически низкую концентрацию иммуноглобулинов до нормального уровня. Информация для врачей: Офис нашей компании расположен по адресу: 115093, г. Москва, 1-ый Павловский пер., д. 3, телефон: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
